El Tribunal Supremo, en sentencia Sentencia 64/2018, de 6 de febrero, ha condenado a una entidad aseguradora a satisfacer la indemnización principal reclamada más los intereses moratorios contenidos en la Ley de Contrato de Seguros (intereses bonificados en el caso de que la aseguradora incumpla su obligación de atender el siniestro en los términos legalmente previstos).

La condena al pago de los intereses moratorios a la aseguradora pudiéramos considerarlo como “normalidad judicial”; sin embargo esta sentencia marca un hito en el ámbito asegurador.

Expongamos el supuesto: se contrata un seguro de asistencia sanitaria, modalidad la prestación de servicios médicos y quirúrgicos, contemplado en el art 105 Ley de Contrato de Seguros. Haciendo uso de la cobertura de asistencia, el asegurado acude al centro médico del catálogo que le ofrece la entidad, sufriendo una mala praxis de la que se derivan daños y por los que la aseguradora finalmente es condenada en primera y segunda instancia.

Es un aspecto controvertido en la doctrina si el objeto del seguro de asistencia sanitaria se limita a la actividad de organización, financiación y provisión, pero no al acto médico; o por si el contrario también se incluye éste.

Si entendemos la primera opción no habría lugar ni a la indemnización ni a los intereses de mora por cuanto el daño se produce en un ámbito ajeno al aseguramiento, el acto médico, siendo el único responsable el centro (y/o el médico) donde se produce la “atención” sanitaria.

La otra perspectiva es considerar que el acto médico se encuentra incluido dentro del servicio de la aseguradora, por lo que de producirse daños en la atención sanitaria habría responsabilidad de aquélla.

Para saber si estamos ante un supuesto u otro hemos de atender al caso concreto: las cláusulas de la póliza, si los cuadros médicos que se ofertan se hacen con apariencia y garantía de ser un servicio sanitario atendido por la propia entidad, etc.

El Alto Tribunal considera que en el supuesto enjuiciado que el acto médico se encontraba plenamente integrado en el aseguramiento ofertado y que por lo tanto de producirse un incumplimiento contractual los daños que se deriven del mismo deben ser satisfechos, vid art 1903 par IV Código Civil.

Hasta aquí nos parece acertada la perspectiva del Supremo pero, ¿qué pasa con los intereses de mora del artículo 20 Ley de Contrato del Seguro? (especialmente bonificados). Entiende la Sala que el régimen de intereses moratorios no está previsto únicamente para el incumplimiento de la prestación característica e inmediata del asegurador, sino que alcanza a todas las prestaciones convenidas vinculadas al contrato de seguro de asistencia sanitaria, estimando la casación y condenando a la aseguradora al pago de dichos intereses.

Los intereses del art 20 LCS deben ser de aplicación estricta, por cuanto su naturaleza es punitiva, circunscribiéndose a los supuestos en los que la aseguradora incumple su obligación contractual de atender el siniestro. En el presente la entidad sí cumplió con su obligación a atender el siniestro, facilitando la asistencia sanitaria. Al producirse un daño en esta asistencia su resarcimiento deberá regirse por la normativa correspondiente a la prestación de servicios, por la que se debería indemnizar el efectivo daño causado más sus correspondiente intereses legales, mas no los contenido en el art 20 LCS por cuanto no hay un incumplimiento de atender al siniestro sino una deficiente prestación del servicios.

Sea como fuere, esta sentencia adoptada por la Sala en Pleno abre un nuevo campo para los afectados por negligencias médicas acaecidas en centros médicos ofertados por aseguradoras, debiendo contactar con nuestros asesores legales para obtener los mejores resultados en sus reclamaciones.

 

(Nota: hemos tenido acceso a la Sentencia tratada en la entrada que acabas de leer, pero por no estar todavía publicada en el Boletín CGPJ no podemos traerla, LOPD, a expensas de cuando sea publicada oficialmente adjuntarla al post)


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