Seguro de Personas. Dos Sentencias que marcarán su futuro. La ocultación conforme a Derecho

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La pasada semana saltaba la noticia sobre la publicación de dos sentencias de enorme calado y que entendemos son de obligado conocimiento para aquellas personas relacionadas con el Sector Seguros. Aunque no son temas nuevos, sí que se asientan y clarifican. Empecemos. 

STS 37/2019, de 21 de enero “La aseguradora no tendrá que pagar la indemnización al incumplir el asegurado su deber de declaración del riesgo sobre su salud”.

STS 81/2019, de 07 de febrero“El asegurado no tiene que manifestar sus dolencias por iniciativa propia si la aseguradora no formula preguntas claras y definitivas sobre su salud”. 

Con estos dos titulares el portal web sobre legislación y novedades judiciales, Noticias Jurídicas, se hacía eco de la publicación de dichas sentencias. 

De la mera lectura de sendas publicaciones y de una interpretación sesgada, hecha por determinados boletines, podría proyectarse la impresión de un nuevo viraje jurisprudencial en escaso período de tiempo, tal como ocurrió con el Impuesto de Actos Jurídicos Documentados de Hipotecas. Nada más lejos de la realidad. Analicémoslas separadamente. 

STS 37/2019, de 21 de enero. Fallo a favor de la aseguradora. Entiende el Alto Tribunal que la ocultación consciente de los síntomas de la enfermedad fatal en cuestionario médico del Seguro de Vida conlleva la desestimación de las pretensiones indemnizatorias en virtud de dicho Seguro, formuladas por la viuda del asegurado. 

STS 81/2019, de 07 de febrero. Fallo a favor del asegurado. Contrariamente a lo establecido por la anterior Sentencia, el Supremo entiende que la ocultación en cuestionario médico, no ya de los síntomas, sino de la propia enfermedad, no es motivo suficiente para negar la cobertura del Seguro de Vida, por lo que procede indemnizar por la Incapacidad Permanente que le produce al asegurado sufrir de epilepsia.

En la primera sentencia se entiende que NO debe indemnizarse por ocultar el asegurado datos sobre su salud y de contrario, en la segunda, se establece que SÍ procede indemnizar pese a existir superior ocultación en términos cualitativos.

Cuando decimos que se produce una mayor ocultación en términos cualitativos nos referimos a que en el primer supuesto “simplemente” se ocultaron síntomas (e incluso el cuestionario médico no fue cumplimentado por el propio contratante) y en el segundo se ocultó la existencia misma de la enfermedad, una ocultación ésta de mayor reproche jurídico, de mayor entidad, que la precedente.

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Sin embargo, hubo un punto de inflexión que diferenció la resolución dada a ambos. En la sentencia estimatoria para la aseguradora, ésta había realizado preguntas claras en el cuestionario médico, mientras que en el supuesto fallado a favor del cliente, el cuestionario realizado por la mercantil adolecía de inconcreción. Así, no podemos dejar de citar la frase esencial de la sentencia pro cliente donde se determina lo relevante en estos supuestos:

“lo que debe examinarse es si el tipo de preguntas que se formularon al tomador eran conducentes a que este pudiera representarse a qué antecedentes de salud que él conociera o no pudiera desconocer se referían, es decir, si las preguntas que se le hicieron le permitieron ser consciente de que, al no mencionar sus patologías, estaba ocultando datos relevantes para la exacta valoración del riesgo”.

Entiende el Alto tribunal:

el deber de declaración del riesgo como un deber de contestación o respuesta a lo que pregunte el asegurador, sobre el que además recaen las consecuencias que derivan de la presentación de un cuestionario incompleto”.  

En atención a lo anterior, ha de concluirse que lo verdaderamente determinante en los Seguros de Personas no es la actitud del asegurado ni la información que oculte, sino la PROPIA IDONEIDAD DEL CUESTIONARIO MÉDICO. El juez debe abstraerse de fiscalizar en primer término la actuación del cliente: sólo cuando se concluya que las preguntas del cuestionario médico eran aptas para que el asegurado se representase una concreta circunstancia de su salud, debiendo representarse igualmente que de ocultar dichas circunstancias le estaría sustrayendo a la aseguradora la posibilidad de valorar de forma cierta el riesgo, sólo entonces, cabe supervisar las actuación del cliente.

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A luz de tales sentencias cabe plantearse si un cuestionario es, o no, idóneo según el contratante, de su capacidad de representación. La misma ocultación ante idéntico cuestionario medico puede entenderse conforme a Derecho en función no ya de ambos parámetros (cuestionario y ocultación), sino de un tertium genus en referencia a la propia capacidad de entendimiento del asegurado, de la representación mental ex ante de dicha persona. Entendemos que a raíz de dichas Sentencias así debe ser. Y es que no se le puede exigir el mismo nivel de comprensión médica a un cirujano que a una persona de a pie.

Esta subjetividad en la apreciación de ocultación en cuestionario médico trae como consecuencia directa que debamos atenernos al caso concreto para dilucidar si dicha ocultación se realiza sujeta a Derecho, proyectándose esto en una disparidad de criterios y, por tanto, en una enorme litigiosidad.

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En adición al previo debate planteado, queremos concretar un segundo punto: en la Sentencia de 21 de enero, el Supremo denegó cualquier indemnización, pero, y aquí la pregunta ¿podría haber optado por aplicar la regla de equidad?. Es decir, reducir la indemnización en la misma proporción en que se hubiera establecido la prima de haberse conocido el riesgo aplicado la regla de equidad, ex art 10 Ley de Contrato de Seguro.

Para concluir, invitamos al lector a leer las sentencias, tratan temas igualmente interesantes que por espacio no hemos podido tratar aquí (como la legitimidad del banco para accionar frente a la aseguradora en cuanto prestamista hipotecario).

Igualmente, te alentamos a dar tu opinión sobre la pregunta anteriormente señalada. Después de unos días daremos nuestro punto de vista.

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