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Seguro de Personas. Dos Sentencias que marcarán su futuro. La ocultación conforme a Derecho

La pasada semana saltaba la noticia sobre la publicación de dos sentencias de enorme calado y que entendemos son de obligado conocimiento para aquellas personas relacionadas con el Sector Seguros. Aunque no son temas nuevos, sí que se asientan y clarifican. Empecemos. 

STS 37/2019, de 21 de enero “La aseguradora no tendrá que pagar la indemnización al incumplir el asegurado su deber de declaración del riesgo sobre su salud”.

STS 81/2019, de 07 de febrero“El asegurado no tiene que manifestar sus dolencias por iniciativa propia si la aseguradora no formula preguntas claras y definitivas sobre su salud”. 

Con estos dos titulares el portal web sobre legislación y novedades judiciales, Noticias Jurídicas, se hacía eco de la publicación de dichas sentencias. 

De la mera lectura de sendas publicaciones y de una interpretación sesgada, hecha por determinados boletines, podría proyectarse la impresión de un nuevo viraje jurisprudencial en escaso período de tiempo, tal como ocurrió con el Impuesto de Actos Jurídicos Documentados de Hipotecas. Nada más lejos de la realidad. Analicémoslas separadamente. 

STS 37/2019, de 21 de enero. Fallo a favor de la aseguradora. Entiende el Alto Tribunal que la ocultación consciente de los síntomas de la enfermedad fatal en cuestionario médico del Seguro de Vida conlleva la desestimación de las pretensiones indemnizatorias en virtud de dicho Seguro, formuladas por la viuda del asegurado. 

STS 81/2019, de 07 de febrero. Fallo a favor del asegurado. Contrariamente a lo establecido por la anterior Sentencia, el Supremo entiende que la ocultación en cuestionario médico, no ya de los síntomas, sino de la propia enfermedad, no es motivo suficiente para negar la cobertura del Seguro de Vida, por lo que procede indemnizar por la Incapacidad Permanente que le produce al asegurado sufrir de epilepsia.

En la primera sentencia se entiende que NO debe indemnizarse por ocultar el asegurado datos sobre su salud y de contrario, en la segunda, se establece que SÍ procede indemnizar pese a existir superior ocultación en términos cualitativos.

Cuando decimos que se produce una mayor ocultación en términos cualitativos nos referimos a que en el primer supuesto “simplemente” se ocultaron síntomas (e incluso el cuestionario médico no fue cumplimentado por el propio contratante) y en el segundo se ocultó la existencia misma de la enfermedad, una ocultación ésta de mayor reproche jurídico, de mayor entidad, que la precedente.

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Sin embargo, hubo un punto de inflexión que diferenció la resolución dada a ambos. En la sentencia estimatoria para la aseguradora, ésta había realizado preguntas claras en el cuestionario médico, mientras que en el supuesto fallado a favor del cliente, el cuestionario realizado por la mercantil adolecía de inconcreción. Así, no podemos dejar de citar la frase esencial de la sentencia pro cliente donde se determina lo relevante en estos supuestos:

“lo que debe examinarse es si el tipo de preguntas que se formularon al tomador eran conducentes a que este pudiera representarse a qué antecedentes de salud que él conociera o no pudiera desconocer se referían, es decir, si las preguntas que se le hicieron le permitieron ser consciente de que, al no mencionar sus patologías, estaba ocultando datos relevantes para la exacta valoración del riesgo”.

Entiende el Alto tribunal:

el deber de declaración del riesgo como un deber de contestación o respuesta a lo que pregunte el asegurador, sobre el que además recaen las consecuencias que derivan de la presentación de un cuestionario incompleto”.  

En atención a lo anterior, ha de concluirse que lo verdaderamente determinante en los Seguros de Personas no es la actitud del asegurado ni la información que oculte, sino la PROPIA IDONEIDAD DEL CUESTIONARIO MÉDICO. El juez debe abstraerse de fiscalizar en primer término la actuación del cliente: sólo cuando se concluya que las preguntas del cuestionario médico eran aptas para que el asegurado se representase una concreta circunstancia de su salud, debiendo representarse igualmente que de ocultar dichas circunstancias le estaría sustrayendo a la aseguradora la posibilidad de valorar de forma cierta el riesgo, sólo entonces, cabe supervisar las actuación del cliente.

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A luz de tales sentencias cabe plantearse si un cuestionario es, o no, idóneo según el contratante, de su capacidad de representación. La misma ocultación ante idéntico cuestionario medico puede entenderse conforme a Derecho en función no ya de ambos parámetros (cuestionario y ocultación), sino de un tertium genus en referencia a la propia capacidad de entendimiento del asegurado, de la representación mental ex ante de dicha persona. Entendemos que a raíz de dichas Sentencias así debe ser. Y es que no se le puede exigir el mismo nivel de comprensión médica a un cirujano que a una persona de a pie.

Esta subjetividad en la apreciación de ocultación en cuestionario médico trae como consecuencia directa que debamos atenernos al caso concreto para dilucidar si dicha ocultación se realiza sujeta a Derecho, proyectándose esto en una disparidad de criterios y, por tanto, en una enorme litigiosidad.

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En adición al previo debate planteado, queremos concretar un segundo punto: en la Sentencia de 21 de enero, el Supremo denegó cualquier indemnización, pero, y aquí la pregunta ¿podría haber optado por aplicar la regla de equidad?. Es decir, reducir la indemnización en la misma proporción en que se hubiera establecido la prima de haberse conocido el riesgo aplicado la regla de equidad, ex art 10 Ley de Contrato de Seguro.

Para concluir, invitamos al lector a leer las sentencias, tratan temas igualmente interesantes que por espacio no hemos podido tratar aquí (como la legitimidad del banco para accionar frente a la aseguradora en cuanto prestamista hipotecario).

Igualmente, te alentamos a dar tu opinión sobre la pregunta anteriormente señalada. Después de unos días daremos nuestro punto de vista.

Lo que todo trabajador debe saber. Parte II

Habida cuenta de la buena acogida que tuvo el anterior artículo, referido a los aspectos y derechos más importantes que todo trabajador debe conocer, resulta necesario extendernos en lo antedicho y ahondar en otras cuestiones de capital importancia. Empecemos.

En multitud de ocasiones nos encontramos con trabajadores que temen embarcarse en un procedimiento judicial y que finalmente el empleador no satisfaga cantidad alguna por no tener bienes a su nombre, bienes no declarados, en b, en negro… denomínenlo como guste. Ante esta inquietud, más que justificada, hemos de decir que la ocultación de bienes es más difícil de mantener en sede judicial. Los medios de los que se dota la Administración de Justicia para realizar una búsqueda y posterior embargo de patrimonio en un procedimiento judicial son muy superiores a los de un particular que obre por su cuenta y riesgo, es decir, esta estratagema de evasión resultará harto más difícil Juez mediante

El ejemplo más ilustre de estos medios es el Punto Neutro Judicial, valiéndose los Juzgados incluso de los propios datos de los que dispone la Agencia Tributaria

Asimismo, ha de señalarse que, pese a las capacitaciones Judiciales aludidas, la posibilidad de que el empresario no pague tras al pleito es 100% real, si bien, esta vicisitud no siempre devendrá por motivos NO espurios del empleador: cierre de empresa sin liquidez ni sucesión, etc.

Sea por el motivo que fuere y siguiendo el hilo conductor de por qué es pertinente accionar judicialmente, en caso de impago definitivoexiste una institución que ampara al trabajador: el Fondo de Garantía Salarial(FOGASA). Largo y tendido podríamos debatir sobre este organismo, mas nos circunscribiremos en decir que el FOGASA abona a los trabajadores las indemnizaciones y/o salarios que resulten pendientes de cobro tras el preceptivo procedimiento judicial, con determinados límites máximos. 

Otro de los motivos por los que resulta conveniente entablar un procedimiento frente al empleador, pese a las malas expectativas de cobro final, es que, de acaecer sentencia estimatoria, cabe instar el inicio de un proceso ante la Inspección de Trabajo a efectos de que la Seguridad Social nos reconozca las cotizaciones y la antigüedadque en sentencia se hayan establecido. 

Con las líneas que preceden en ningún caso pretendemos demonizar la figura del empresario, nuestro único objetivo es informar de manera clara a los trabajadores faltos de asesoramiento que, por desgracia, no son pocos. En línea con lo anterior, abogamos por acudir a vías de conciliación que favorezcan el acuerdo y eviten un procedimiento ante los Tribunales. 

Igualmente, y fruto de la imparcialidad que nos identifica, próximamente elaboraremos guía conceptual básica para aquel empresario que se vea envuelto en una situación delicada con sus trabajadores. 

Lo que todo trabajador debe saber

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¿Con cuánto tiempo de antelación tengo que comunicar mi baja al Seguro?

En los últimos años se viene produciendo con una mayor asiduidad el hecho de que las compañías aseguradoras reclamen al tomador el importe de la prima perteneciente a la anualidad siguiente, y esto por no haber el cliente manifestado su intención de no renovar la póliza con un mes de antelación.

En los últimos años se viene produciendo con mayor asiduidad el hecho de que las compañías aseguradoras reclamen al cliente el importe de la prima perteneciente a la ulterior anualidad, alegando que debiera haberse preavisado el deseo de no renovar la póliza con un mes de antelación.

            Ante el desconcierto del cliente al conocer dicho extremo y siguiendo el más fiel de los asesoramientos que podemos brindarle a quien busca consejo en nuestro despacho, concretamos que estamos ante un supuesto contemplado en la Ley de Contrato del Seguro, así el artículo 22.2 de dicha Ley establece que:

Las partes pueden oponerse a la prórroga del contrato mediante una notificación escrita a la otra parte, efectuada con un plazo de, al menos, un mes de anticipación a la conclusión del período del seguro en curso cuando quien se oponga a la prórroga sea el tomador, y de dos meses cuando sea el asegurador

            A mayor abundamiento, este plazo de un mes se estableció en el año 2015 con la reforma de la Ley de Contrato de Seguro efectuada por la LOSSEAR. Previo a esta reforma el plazo de preaviso del tomador se establecía en DOS MESES, por lo que podemos concluir que las nuevas reformas, promovidas principalmente desde el legislativo europeo, procuran una mayor protección al cliente consumidor, contraviniendo ello lo comunmente pensado.

            Puntualizado dicho extremo la consiguiente pregunta que se nos formula por parte de nuestros clientes es que si ahora, con esta reforma, el tomador de una póliza tiene mayor protección 

¿por qué en la actualidad se dan más casos de reclamación de prima por parte de las aseguradoras?

            Ciertamente esto es así. Cada vez más nos encontramos con prácticas aseguradoras en el sentido antedicho. Esta proliferación de casos se debe principalmente a la irrupción de compañías aseguradoras low cost donde la deferencia con el cliente brilla por su ausencia. A ello coadyuva la disminución del coste adherido a reclamar vía extrajudicial y/o judicial: si hace unos años no resultaba económicamente viable exigir (conforme a derecho) la prima de un seguro, hoy, en determinados supuestos y en atención a la disminución de costes que mencionábamos, sí lo es.

            Asimismo, debemos hacer hincapié en la reciprocidad de obligaciones agravada para las aseguradoras, y es que de no querer renovar a un cliente (hecho igualmente habitual, véanse por ejemplo clientes con alta siniestralidad o de propensión al accidente) deben preavisar al cliente con DOS MESES DE ANTELACIÓN; no se atienen a derecho las anulaciones de un día para otro, las no notificadas al cliente o incumpliendo la antelación antedicha.

            Ahora bien, esta necesidad de preaviso viene exigida cuando estamos ante pólizas prorrogables, es decir, si al vencimiento no ha habido denuncia del contrato de Seguro por ninguna de las dos partes (como se conoce técnicamente) este se entiende prorrogado. Si el cliente tomador de una póliza quiere evitarse complicaciones de preavisos, etc, debe dejar claro al mediador con el que contrate la póliza su intención de que la póliza no sea por plazos prorrogables. El no querer que la póliza se prorroge puede consecuenciar no sumar antigüedad, la no acumulación de puntos bonificadores, por lo que tampoco recomendamos su imposición en todos los casos.

            Muchos problemas se pueden evitar contratando a través de un Mediador cualificado; es raro que la aseguradora reclame la prima cuando la orden de anulación procede directamente del Agente/Corredor. Un buen asesoramiento supone un plus de la calidad, evitándote indeseables imprevistos.

CONSÚLTANOS SIN COMPROMISO:  628282946 / ruizcalvoabogados@gmail.com


Responsabilidad Civil Derivada de la Circulación de Vehículos Autónomos

Desde RuizCalvo Abogados queremos compartir el artículo elaborado por nuestro compañero Juan Torroba Díaz para RC, Revista de Responsabilidad Civil, Circulación y Seguro

Desde RuizCalvo Abogados queremos compartir el artículo elaborado por nuestro compañero Juan Torroba Díaz para RC, Revista de Responsabilidad Civil, Circulación y Seguro. En dicha obra se aborda el muy controvertido tema de la Responsabilidad Civil Derivada de la Circulación de Vehículos Autónomos, cuestión de incipiente actualidad y con una proyección espectacular.

La pertinencia de tratar el asunto en la actualidad y el acertado acercamiento que realiza el compañero hacen que no podamos dejar pasar la oportunidad de recomendar su lectura. Sin más, esperamos os sea de utilidad, facilitándoos el enlace de su perfil profesional y de la publicación.

Juan Torroba Díaz, Abogado Especialista en Responsabilidad Civil y Seguros
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Artículo
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